MUST: UN NUOVO FUTURO PER LA VENI-PUNTURA DELLA FISTOLA ARTERO-VENOSA
R. Negrelli ¹, F. Carolei ¹, E. Castelli¹, M. Curto ¹, M Turba ¹, S. Mangano ²
¹ Infermiere S.C. Nefrologia e Dialisi Ospedale L. Galmarini. , ASST Sette Laghi, Tradate (Va)
² Direttore S.C. Nefrologia e Dialisi Ospedale L. Galmarini, ASST Sette Laghi, Tradate (Va)
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INTRODUZIONE
Un accesso vascolare (AV) ben funzionante è un requisito indispensabile, non solo per garantire un trattamento dialitico ottimale, ma anche, e soprattutto, per migliorarne la sopravvivenza.
La tecnica di puntura dev’essere scelta per ottenere il miglior risultato, minimizzando i danni e le complicanze associati ad una veni-puntura non adeguata e al mantenimento di una performance dell’AV.
Il monitoraggio di I° livello (osservazione, palpazione auscultazione), l’utilizzo/monitoraggio infermieristico ecografico, consentono di conoscerne in modo approfondito caratteristiche e limiti e quindi di scegliere la miglior modalità di puntura tra le tecniche disponibili: puntura ad area, scala di corda, Button Hole (BH) e Multiple Single Cannulation Technique (MuST).
Quest’ultima è una nuova opportunità di puntura da utilizzare nelle FAV native (FAVn), che arricchisce il ventaglio di tecniche a disposizione. La tecnica consiste nel pungere, con aghi taglienti da dialisi, i vasi arterializzati in un sito costante e sempre nel medesimo punto, per questo è definita “Multiple Single”, associando l’identificazione del sito alla specifica giornata di terapia sostitutiva. Con questa premessa si deduce che la pausa di una settimana, tra un’incannulazione e quella successiva, consente ai tessuti di rimarginarsi completamente e non dare origine a un tunnel sottocutaneo, come avviene nel Button Hole. A differenza della tecnica appena citata infatti non è necessario approntare la creazione del tunnel in quanto la tecnica di puntura non varia: è solo la sede ad essere costante e ripetitiva. La rotazione settimanale standardizzata dei siti evita la tendenza di praticare la puntura ad area che (come citata da linee guida e letteratura), espone a maggiori complicanze in particolare quando calano le attenzioni di antisepsi. Sono adatte alla MuST tutte le FAVn dai tratti brevi, almeno 3 cm di vaso pungibile, dato che i siti di incannulazione devono distanziarsi di 1 cm l’uno dall’altro. Il punto cardine che garantisce un solido supplemento alla continuità nella prima fase di consolidamento dei siti di puntura è la peculiare marcatura: consiste in due linee laterali che convergono e si sfiorano a indicare la sede esatta del sito di inserimento dell’ago per emodialisi. In questo periodo “di consolidamento dei siti” si deve porre attenzione estrema alla rimozione (con ago dedicato) di eventuali crostine superficiali formatesi nella sede di veni-puntura e alla accurata antisepsi con clorexidina al 2%. Al comparire della zona depigmentata in corrispondenza dei siti MuST (dopo 8/12 incannulazioni) è possibile abbandonare la marcatura.
METODOLOGIA
E’ stata effettuata una ricerca bibliografica su PubMed e su articoli riguardanti studi randomizzati. Il team della Nefrologia e Dialisi di Tradate a Maggio 2024 ha avviato una collaborazione con i colleghi di Nephrocare Fresenius, fatta di scambio dati/ informazioni e confronti sulla bibliografia rinvenuta. La cooperazione è progredita in un meeting on-line, dove il dr R.Peralta e il dr. J. Fazendeiro hanno evidenziato le “miliar stones” della tecnica, dimostrando con immagini e dati raccolti negli anni le potenzialità di questa tecnica, prospettando i benefìci anche su AV complicati da stenosi e aneurismi. Con le suddette premesse e il supporto dell’esperienza portoghese, si è organizzata una road map per scandire la realizzazione e diffusione di questa tecnica.
1°STEP Ottenuta l’autorizzazione della Direzione Sanitaria e il reclutamento dei pazienti, si è realizzata e pubblicata nel sito aziendale la procedura operativa sulla veni-puntura MuST
2°STEP il gruppo di lavoro composto da un tutor e quattro infermieri ha identificato e selezionato con il medico i pazienti, coinvolgendoli nella realizzazione della metodica. Le prime MuST sono state eseguite su FAVn ben sviluppate per socializzare con la tecnica
3°STEP L’implementazione della MuST si è esplicata attraverso riunioni di follow up settimanali, ricognizioni fotografiche, riprese video della marcatura dei siti (Fig. 1) e della tecnica e monitorando ecograficamente le FAV
4°STEP La metodica si è estesa gradualmente a una coorte di 13 pazienti (2 censured per motivi estranei alla veni-puntura)
5° STEP La tecnica è stata applicata anche su FAVn complicate da aneurismi e stenosi vascolari; con la MuST vengono sviluppati nuovi siti nelle aree cutanee non sfruttate, indenni da cicatrici e zone cutanee fibrotiche, avvalendosi della peculiare marcatura fino alla comparsa della depigmentazione cutanea.
MuST realizzata spostando il sito di puntura arterioso, accentrato in un’unica zona, dove era comparso un aneurisma, atta anche ad escludere dalla puntura del sito venoso stenosi recidivante.
Figura 1
RISULTATI
Dei 13 pazienti inizialmente arruolati, sono tutt’ora assegnati alla tecnica 11 (9M – 2F) pazienti con FAVn prossimali e distali, età anagrafica 58 (±22) anni, età dialitica 84 (±60) mesi (Fig. 2 Tabella riepilogativa). In oltre 1900 incannulazioni, nei 9 mesi di follow-up non sono comparse complicanze. Con la MuST sono stati sviluppati nuovi siti in superfici cutanee indenni da cicatrici e aree fibrotiche. Il processo attuativo è stato graduale e accettato sia dallo staff infermieristico che dai pazienti, con risultati che confermano le aspettative. I pazienti hanno apprezzato soprattutto la riduzione del dolore alla puntura e la limitazione dei fallimenti d’incannulazione.
Grazie all’introduzione di questa nuova tecnica si è abbandonata la propensione a eseguire punture improvvisate, ripetitive e ad area.
Figura 2 Tabella riepilogativa
CONCLUSIONI
La MuST ha mantenuto il focus sulle FAVn punte con scala di corda mal eseguita con conseguimento dei risultati/vantaggi elencati in bibliografia. Applicando questa tecnica si è raggiunto il risultato di abolizione/limitazione di punture ad area in particolare, laddove l’intenzione iniziale di effettuare veni-punture a scale di corda non supportate da schemi di progressione, trasformava le sedi in indesiderabili punture zonali.
La collaborazione con il team esperto coadiuvato dal dr. R. Peralta con una costante e puntuale revisione critica associata alla raccolta dati, ha permesso la condivisione di informazioni finalizzate ad implementare questa nuova modalità di veni-puntura.
POSTER
Bibliografia
1.Peralta R, Fazendeiro Matos J, Pinto B, et al. Multiple single cannulation technique of arteriovenous fistula: A randomized controlled trial. Hemodialysis International. 2021;
- Peralta R, Wammi A, Stauss-Gabo M, Dias Ó, CarvalhoH, Cristóvão A. A randomised control trial protocol of MuST for vascular access cannulation in hemodialysis patients (MuSTStudy): contributions for a safe nursing intervention. BMC Nephrol. 2022;23(1):218. Published 2022 Jun21. doi:10.1186/s 12882-022-02842-3
- Peralta R, Sousa R, Pinto B, Gonçalves P, Felix C, MatosJF. Commentary on: “Multiple Single Cannulation Technique of Arteriovenous Fistula: A Randomised Controlled Trial”. Arch Nephrol Ren Stud. 2021;1(1):28-33.
- Ricardo Peralta, BScN, RN, João Fazendeiro Matos, BScN, RN; and Helena Carvalho, PhD Safe Needling of Arteriovenous Fistulae in Patients on Hemodialysis: Literature Review and a New Approach
- La Russa R, Fazio V, Ferrara M, et al. Proactive Risk Assessment Through Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) for Haemodialysis Facilities: A Pilot Project. Front Public Health. 2022;10:823680. Published 2022 Mar244
- The effect of multiple single cannulation technique on complications of arteriovenous fistulae
Journal Medicine open analysis Systematic Review and Meta-Analysis Peng Shu, MNa,* ,Xia Wang, BDa, Zhuping Wen, BDa, Chenchen Li, BDa, Yiqi Luo, BDa, Fang Xu, BDa. July 2024
- Journal of Renal Care 26 October 2022 doi: 10.1111/jorc.12448 Preconditions that facilitate cannulation in arteriovenous fistula: A mixed‐methods study Karin Staaf RN, MSc1,2 | Anders Fernström MD, PhD2 | Fredrik U
- Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI (2020). Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update.American Journal of Kidney Diseases.