Poster025_ID04_GESTIONE INFERMIERISTICA DEL CVC: LINEE GUIDA E COMPLICANZE

Posted by Marco Del Pin on

GESTIONE INFERMIERISTICA DEL CVC:
LINEE GUIDA E COMPLICANZE

Dott. Sebillo Massimo

INTRODUZIONE:

La gestione infermieristica del catetere venoso centrale (CVC) durante la dialisi è cruciale. Assicurarsi della corretta disinfezione del sito, monitorare eventuali segni di infezione,  garantire un flusso adeguato, sono aspetti fondamentali affinchè si possa garantire al paziente un trattamento sostitutivo efficace. Risultano altresì essenziali la documentazione accurata e la comunicazione con il team medico. Prima di addentrarci nella gestione, è anzitutto opportuno ricordare la corretta classificazione dei CVC, che può essere effettuata in base a diversi parametri. In breve, essa può essere classificata in base alla misura (French  per il diametro esterno, Gauge per il diametro interno di ogni singolo lume che può comporre il CVC, Centimetri per la lunghezza; in base al numero di lumi (uno due, tre, o più); in base al tipo di punta del CVC (aperta o chiusa);  in base al materiale di costruzione (poliuretano alifatico, silicone); in base al tempo di permanenza (Catetere di Permanenza Tunneled, Catetere di Permanenza Non-Tunneled, Catetere di Permanenza Non-Tunneled Temporaneo).

Conoscere e seguire le linee guida per la gestione infermieristica del Catetere Venoso Centrale durante la dialisi risulta cruciale per garantire la sicurezza del paziente. Di seguito sono riportate alcune linee guida generali che possono essere applicate, ma è sempre consigliabile seguire le specifiche raccomandazioni dell’istituzione sanitaria locale o delle organizzazioni sanitarie nazionali:

  1. Igiene delle mani, utilizzo di guanti e mascherina: assicurarsi che il personale segua rigorosamente le pratiche di igiene delle mani prima di ogni manipolazione del CVC, nonché dei dispositivi di protezione individuale.
  2. Valutazione del sito di ingresso (exit site): ispezionare regolarmente il sito di ingresso del CVC per evidenziare eventuali segni di infezione, come arrossamento, gonfiore o secrezioni.
  3. Tecnica asettica durante le manipolazioni: utilizzare una tecnica asettica durante tutte le manipolazioni del CVC, inclusa l’accessione e l’uscita, ad esempio dopo aver rimosso i tappi e prima di riporli, disinfettare (eseguire lo Scrub=strofinare) accuratamente gli HUB con Clorexidina 2% o alcol 70%;
  4. Disinfezione del sito:
  • Seguire le procedure di disinfezione del sito di ingresso del CVC prima di ogni procedura;
  • Utilizzare agenti antisettici appropriati: l’antisettico cutaneo di prima scelta è la Clorexidina;
  • in caso di controindicazioni alla Clorexidina, è possibile utilizzare alcool 70%;
  • far asciugare bene l’antisettico cutaneo prima di applicare la medicazione; nel caso di soluzioni a base di Clorexidina alcolica, attendere almeno 30 secondi, per gli iodofori almeno 1,5- 2 minuti;
  • le medicazioni con membrane semipermeabili trasparenti vanno sostituite almeno ogni 5-7 giorni;
  • le medicazioni con garza e cerotto sterile almeno ogni 2 giorni. Non vi sono dati definitivi a proposito della superiorità delle medicazioni trasparenti rispetto a quelle con garza;
  • in presenza di secrezioni del sito di emergenza, preferire medicazioni con garza;
  1. Gestione del lock: Il “lock” di un Catetere Venoso Centrale (CVC) in dialisi si riferisce alla procedura di instillazione di una soluzione anticoagulante (soluzione di lock) nel lume del catetere per prevenire la formazione di coaguli. Questo processo aiuta a mantenere il CVC funzionante e riduce il rischio di trombosi. Nei pazienti con elevata incidenza di infezioni per evitare la rimozione del CVC si può tentare la cosiddetta Lock Therapy, ovvero la chiusura con soluzioni antimicrobiche.
  2. Monitoraggio dei segni vitali
  3. Formazione e istruzione del paziente: fornire formazione e istruzioni al paziente e ai familiari sulle cure domiciliari del CVC, inclusa l’igiene del corpo e il riconoscimento di eventuali segni di infezione.
  4. Gestione delle complicanze: essere pronti a gestire tempestivamente complicanze come l’occlusione, l’inginocchiamento, il dislocamento parziale o totale e l’infezione.
  5. Documentazione: mantenere una documentazione accurata di tutte le attività legate al CVC, compresi gli accessi, le irrigazioni, e qualsiasi segno di infezione.
  6. Aggiornamenti periodici delle competenze

Le complicanze associate ai Cateteri Venosi Centrali (CVC) possono essere varie e dipendono da diversi fattori, tra cui la durata dell’uso del catetere, la tecnica di inserzione, l’igiene e la salute generale del paziente. Ecco alcune delle complicanze più comuni associate ai CVC:

  1. Infezione: le infezioni sono una delle complicanze più gravi e comuni. Possono verificarsi localmente nel sito di inserzione o diffondersi sistemicamente causando sepsi. L’igiene durante le manipolazioni del catetere e il monitoraggio regolare sono fondamentali per prevenire le infezioni.
  2. Trombosi: la formazione di coaguli di sangue (trombosi) all’interno del catetere o nelle vene circostanti può causare ostruzioni e compromettere il flusso sanguigno.
  3. Ostruzione: coaguli di sangue, fibrina o depositi di calcio possono ostruire il lume del catetere, riducendo o bloccando il flusso di sangue.
  4. Malposizionamento: il catetere potrebbe non essere posizionato correttamente, influenzando l’efficacia della terapia o aumentando il rischio di complicanze.
  5. Emorragia: l’emorragia può verificarsi durante o dopo l’inserzione del catetere a causa di lesioni ai vasi sanguigni circostanti.
  6. Pneumotorace: se il CVC viene inserito attraverso la giugulare interna, c’è un rischio di pneumotorace se l’ago perfora accidentalmente la pleura.
  7. Perforazione di strutture circostanti: durante l’inserzione, il catetere potrebbe perforare accidentalmente arterie, nervi o organi interni.
  8. Exit site infection (infezione del sito di uscita): le infezioni possono svilupparsi nel sito in cui il catetere esce dalla pelle.
  9. Dislocazione: il catetere potrebbe spostarsi dalla sua posizione originale, causando problemi nell’accesso vascolare o nell’efficacia della terapia.
  10. Reazioni avverse: alcuni pazienti possono sviluppare reazioni avverse, come ipersensibilità o risposte infiammatorie locali, al materiale del catetere.
  11. Rischi associati all’uso prolungato: con l’uso prolungato del CVC, aumenta il rischio di complicanze come stenosi venosa, fibrosi e compromissione della funzione vascolare.

La prevenzione delle complicanze è fondamentale e coinvolge pratiche asettiche durante l’inserzione del catetere, una gestione adeguata durante l’uso e un monitoraggio regolare del paziente. Inoltre, l’educazione del paziente riguardo alla cura domiciliare del catetere è importante per prevenire infezioni e altre complicanze. La gestione delle complicanze quando si presentano richiede spesso un intervento tempestivo e coordinato da parte del team multidisciplinare.

In merito è interessante citare uno studio effettuato nel periodo Covid (Targeting COVID-19 prevention in hemodialysis facilities is associated with a drastic reduction in central venous catheter-related infections) le cui conclusioni risultano esemplari circa l’efficacia delle misure preventive in tema di infezioni CVC-correlate: nel 2020 si è osservata una riduzione del 91% dei contagi correlati al catetere rispetto allo stesso periodo del 2019 e la riduzione dell’83% rispetto a tutto il 2018. E la motivazione è evidentemente da associare all’utilizzo accurato di guanti e mascherine del periodo Covid.

FOCUS: I segni di infezione associati a un CVC (Central Venous Catheter) possono includere sintomi locali al sito d’inserzione o segni di infezione sistemica. È importante riconoscere questi segni precocemente per prevenire complicazioni più gravi. Alcuni segni comuni di infezione del CVC possono includere: Rougeur (rossore), il sito d’inserzione del CVC può diventare rosso, caldo e gonfio; Dolore, il paziente può sperimentare dolore al sito d’inserzione del CVC; Secrezione, può esserci la presenza di pus o altri tipi di secrezioni dal sito del CVC; Febbre, un aumento della temperatura corporea può essere un segno di infezione sistemica; Rigors: episodi di brividi o brividi possono essere un segno di infezione sistemica; Irritabilità o malessere generale, il paziente può sentirsi stanco, debole o avere altri sintomi sistemici; Alterazioni nei parametri ematici: i test del sangue possono mostrare segni di infezione, come un aumento dei globuli bianchi; Ostruzione del CVC, un cambiamento nel flusso del sangue durante la dialisi può indicare un’eventuale ostruzione del CVC, che può essere correlata a un’infezione.

Se sospetti un’infezione del CVC, è fondamentale contattare immediatamente il personale sanitario. La tempestiva identificazione e gestione delle infezioni sono cruciali per prevenire complicazioni gravi, come la sepsi.

FOCUS: La trombosi associata ai Cateteri Venosi Centrali (CVC) è una complicanza potenziale e può verificarsi quando si formano coaguli di sangue all’interno del catetere o nelle vene circostanti. La trombosi può ostacolare o bloccare il flusso di sangue attraverso il catetere, compromettendo l’efficacia del trattamento e aumentando il rischio di altre complicanze. Ecco alcune informazioni sulla trombosi da CVC:

–    Cause: stasi ematica (il sangue può stagnarare all’interno del catetere, specialmente se il flusso sanguigno non è sufficientemente veloce), lesioni vascolari, coaguli ematici preesistenti..

–    Segni e sintomi di trombosi: riduzione del Flusso di Sangue (una riduzione o un arresto del flusso di sangue attraverso il catetere); dolore o gonfiore (dolore, gonfiore o sensazione di pesantezza nella zona in cui è inserito il catetere, ad es della gamba omolaterale nel CVC femorale); cambiamenti di colore della pelle (la pelle intorno al sito di ingresso del catetere può diventare più chiara o più scura; aumento della temperatura locale (a zona intorno al catetere può diventare calda al tatto).

–    Prevenzione e Gestione: flusso sanguigno adeguato (mantenere un adeguato flusso sanguigno attraverso il catetere può essere essenziale per prevenire la trombosi. Ciò può coinvolgere l’uso regolare del catetere per evitare la stasi del sangue); tecnica sterile durante l’accesso (assicurarsi che tutte le manipolazioni del catetere siano eseguite seguendo procedure asettiche per ridurre il rischio di lesioni vascolari e infezioni); monitoraggio regolare (monitorare regolarmente il flusso sanguigno attraverso il catetere e valutare la presenza di segni e sintomi di trombosi); trattamento anticoagulante (se la trombosi è confermata, il trattamento anticoagulante può essere indicato per sciogliere il coagulo e prevenire ulteriori complicanze. In alcuni casi, potrebbe essere necessario rimuovere il CVC e sostituirlo con uno nuovo); adeguata gestione del lock (prima dell’utilizzo, effettuare l’aspirazione del lock e successivamente praticare l’irrigazione con soluzione fisiologica sterile per prevenire l’occlusione. Dopo l’utilizzo, o comunque al termine del trattamento emodialitico, praticare l’irrigazione con soluzione fisiologica sterile e successivamente instillare una soluzione anticoagulante specifica della quantità pari alla lunghezza dei lumi solitamente indicata espressamente).

In merito a questultimo punto un prodotto che stiamo apprezzando molto nella nostra pratica quotidiana è il TauroLock, ve ne sono includere formulazioni, tuttavia noi utilizziamo esclusivamente TauroLock-HEP (contiene eparina, che è un anticoagulante comunemente utilizzato per prevenire la coagulazione all’interno del lume del catetere) e TauroLock-UI (contiene taurolidina, citrato al 4% e 25.000/UI di urochinasi ed è l’opzione giusta per chi ha bisogno di una soluzione lock senza eparina).

POSTER

Fonti bibliografiche:

  • Canzi, M. (s.d.). Gestione del Catetere Venoso Centrale in Emodialisi. Questo documento discute l’importanza del CVC tunnellizzato come accesso vascolare per l’emodialisi, le indicazioni per il suo utilizzo e le procedure di inserimento e gestione per garantire sedute dialitiche efficaci. SIANITALIA.IT
  • Mandolfo, S. (2012). “Lock therapy”: da utopia a realtà. L’articolo esplora l’uso della lock therapy nella prevenzione delle trombosi e delle infezioni correlate ai CVC, evidenziando l’efficacia di questa tecnica nel migliorare la pervietà del catetere e ridurre le complicanze infettive. JOURNALS.ABOUTSCIENCE.EU
  • Azienda Sanitaria Locale AL. (2024). Gestione del Catetere Venoso Centrale per emodialisi (tecnica ad ultrasuoni). Questo protocollo operativo descrive le procedure per il posizionamento ecoguidato dei CVC, le tecniche di manutenzione e le misure preventive per ridurre il rischio di infezioni e trombosi nei pazienti emodializzati. ASLAL.IT
  • Delta Med SpA. (2018). Cateteri per dialisi: gestione e linee guida. L’articolo fornisce una panoramica sulle linee guida per la gestione dei cateteri per dialisi, enfatizzando l’importanza di protocolli rigorosi per prevenire complicanze e garantire la sicurezza del paziente. DELTAMED.PRO
  • ASP Ragusa. (2024). Istruzioni operative LOCK-THERAPY. Questo documento offre linee guida dettagliate sull’implementazione della lock therapy, inclusa la preparazione delle soluzioni antimicrobiche e anticoagulanti, e le indicazioni per la prevenzione delle infezioni ricorrenti nei CVC. ASP.RG.IT
  • (2019). Linee guida KDOQI 2019 per l’accesso venoso in emodialisi. Le linee guida KDOQI forniscono raccomandazioni aggiornate sulla scelta e la gestione degli accessi vascolari per l’emodialisi, con un focus sulla prevenzione delle complicanze associate ai CVC. GAVECELT.IT
  • TauroPharm GmbH. (s.d.). Soluzioni lock per cateteri venosi centrali | TauroLock™. Questo articolo descrive le soluzioni lock con proprietà antimicrobiche, antibiofilm e antiocclusive, progettate per prevenire le complicanze correlate ai cateteri venosi centrali nei pazienti in dialisi. TAUROLOCK.TAUROPHARM.COM
  • Targeting COVID-19 prevention in hemodialysis facilities is associated with a drastic reduction in central venous catheter-related infections.
  • Marco Heidempergher 1, Gianmarco Sabiu 1 2, Maria Antonietta Orani 1, Giovanni Tripepi 3, Maurizio Gallieni 4 5 6.