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ANDAMENTO DELLA CONTAMINAZIONE DELLE EMOCOLTURE NEL SETTING DI DIALISI DEL PO VERSILIA:
analisi retrospettiva 2022-2024

Giannico Giusy, Pianadei Caterina, Romboni Daniela*, Bonuccelli Elena*, Farioli Elena*, Bigicchi Michela**, Tazzioli Maria Rosa**.

Team AID Presidio Ospedaliero;
*UOC Nefrologia e Dialisi;
**Direzione Infermieristica Ospedale Versilia, Azienda USL Toscana Nordovest

BACKGROUND E OBIETTIVI

L’emocoltura rappresenta il gold standard per la diagnosi delle batteriemie (BSI), ma la contaminazione del campione continua a essere il principale problema associato a questo tipo di test. Il College of American Pathologists (CAP) definisce contaminata un’emocoltura in cui sono presenti uno o più batteri in un solo flacone o in un solo set dei due o tre set di emocolture, microrganismi quali stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS), Micrococcus spp., streptococchi del gruppo viridans, Cutibacterium acnes, Corynebacterium spp. e Bacillus spp.

La contaminazione di un’emocoltura comporta rischi significativi per i pazienti, come la somministrazione di terapie antibiotiche non necessarie e costi aggiuntivi per il sistema sanitario. Nel setting specialistico della dialisi l’accesso vascolare centrale è spesso la via privilegiata per il prelievo, nonostante la letteratura evidenzi tassi di contaminazione più elevati rispetto al prelievo periferico. Questo studio si propone di valutare l’andamento della contaminazione delle emocolture raccolte nel reparto di Dialisi del PO Versilia durante il triennio 2022-2024.

MATERIALI E METODI

È stata condotta un analisi retrospettiva osservazionale dei dati inviati dal laboratorio a cadenza trimestrale per gli anni 2022, 2023 e 2024. Per ogni trimestre sono stati anche riportati i germi rilevati come contaminanti.

RISULTATI

Il valore soglia raccomandato dalla letteratura è quello compreso tra 0 e 3%, ed in caso di set raccolti da soli CVC deve mantenersi al di sotto del 5%. Durante il triennio considerato, sono state inviate 788 emocolture di cui 29 (3.68%) contaminate.

L’analisi effettuata per singolo anno mostra un evidente diminuzione dei tassi di contaminazione tra l’anno 2022 (6.9%) e 2023 (2.1%).
Si rileva un lieve incremento di un punto percentuale nell’anno 2024 (3.1%).

I microorganismi contaminanti rilevati sono stati:
Staphylococcus hominis [quattro (13.8%)],
Staphylococcus xylosus [nove, 31.03%)],
Staphylococcus epidermidis [dodici, (41.38)],
Staphylococcus haemoliticus [tre, (10.3%)],
Staphylococcus Pettenkoferi [uno, (3.44%)].

CONCLUSIONI

Il monitoraggio della contaminazione delle emocolture è un importante indicatore di garanzia della qualità delle prestazioni di laboratorio. Sebbene le emocolture siano il gold standard nella diagnosi delle infezioni del flusso sanguigno, esiste un alto rischio di contaminazione. È importante sottolineare che il setting della dialisi rappresenta un contesto peculiare, caratterizzato dalla presenza di pazienti con accessi vascolari centrali a lunga permanenza e un patrimonio venoso spesso depauperato, che non consente di eseguire sistematicamente il prelievo da vena periferica. I risultati rilevati presso il setting di Dialisi del P.O Unico Versilia possono essere considerati complessivamente buoni, in quanto si mantengono entro gli standard previsti dalla letteratura.

In conclusione, il presente studio evidenzia la necessità di una riflessione critica sulla complessità di confrontare i dati relativi alle contaminazioni delle emocolture nei pazienti sottoposti a dialisi rispetto quelli osservati in altri contesti ospedalieri. Questo perché sia il setting della dialisi che le caratteristiche peculiari di questa tipologia di pazienti sembrano aumentare il rischio di contaminazione.

INTRODUZIONE

Le infezioni del flusso sanguigno (BSI), inclusa la candidemia, rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti ospedalizzati a livello globale1.

Nonostante l’introduzione di nuove tecnologie diagnostiche, l’emocoltura continua a rappresentare il gold standard per la diagnosi della sepsi, della febbre di origine ignota e, più in generale, delle infezioni del flusso sanguigno (BSI). Questo metodo, considerato una delle azioni prioritarie da intraprendere entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi, permette non solo di isolare e identificare i patogeni responsabili, ma anche di testarne la sensibilità agli antimicrobici. Inoltre, l’emocoltura si distingue per il suo eccellente rapporto costo/efficacia, confermandosi uno strumento fondamentale nella gestione clinica delle infezioni2-7.

Tuttavia, un problema rilevante legato a questa procedura diagnostica è rappresentato dalle contaminazioni, le quali possono compromettere sia la gestione clinica che l’accuratezza dei risultati diagnostici.3 Secondo il College of American Pathologists (CAP), un’emocoltura è considerata contaminata quando in uno solo dei flaconi o in un solo set dei due o tre prelevati, viene riscontrata la presenza di uno o più microrganismi comunemente associati alla flora cutanea, come stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS), Micrococcus spp., streptococchi del gruppo viridans, Cutibacterium acnes, Corynebacterium spp. e Bacillus spp.2

Il tasso di contaminazione rappresenta un indicatore chiave per valutare l’appropriatezza delle emocolture. A livello internazionale, sulla base dei dati di prevalenza, è raccomandato che i tassi di contaminazione nei reparti di degenza si mantengano inferiori al 3%.6 Inoltre, secondo le Raccomandazioni APSI-SIMPIOS sull’emocoltura nel paziente settico, il tasso di contaminazione dovrebbe rimanere inferiore al 3% per le emocolture prelevate da vena periferica e inferiore al 5% per quelle prelevate da solo catetere venoso centrale (CVC), riflettendo un controllo rigoroso della qualità del prelievo e della gestione clinica (Vedi tabella 1).7

Tabella 1. Elenco di possibili indicatori

I pazienti che effettuano emodialisi utilizzando un catetere venoso centrale (CVC), sono esposti a un rischio maggiore di infezioni correlate al catetere (CRBSI) e presentano maggiori morbilità, mortalità e costi sanitari4. La letteratura sottolinea l’importanza, in caso di sospetto di batteriemia correlata al catetere venoso centrale (CVC), di prelevare contestualmente un set di emocolture dal CVC e un set da una vena periferica. È fondamentale che il volume di sangue prelevato sia lo stesso da entrambe le sedi, al fine di calcolare correttamente il tempo di positivizzazione differenziale (Differential Time to Positivity, DTP). Questo parametro è cruciale per distinguere le infezioni correlate al catetere da altre fonti di batteriemia6.

E’ da notare però che, nel contesto della dialisi, non è sempre facile ottenere un campione di sangue periferico. Ciò può essere dovuto a diversi fattori, come l’impossibilità di accedere alle vene del paziente per esaurimento del patrimonio vascolare o la necessità di preservare una vena per un futuro accesso vascolare (AV). Inoltre, la gestione delle emocolture nelle unità di dialisi ambulatoriali può essere subottimale, ad esempio per tempi variabili prima che le bottiglie di coltura vengano poste in incubatore, per differenze di temperatura durante il trasporto al laboratorio di microbiologia o per l’uso di “antibiotic locks” impiegati nella prevenzione delle CRBSI, che possono interferire con la diagnosi4.

Le attuali linee guida del CDC e dell’IDSA forniscono indicazioni generali per la diagnosi delle CRBSI5-6, tuttavia non sono state validate nelle circostanze specifiche dei pazienti dializzati con catetere venoso centrale (CVC), evidenziando una lacuna diagnostica per questa popolazione4.

Partendo da tali presupposti, questo studio si propone di valutare l’andamento della contaminazione delle emocolture raccolte nel reparto di dialisi del Presidio Ospedaliero Versilia durante il triennio 2022-2024.

METODOLOGIA

Questo studio si inserisce all’interno di un programma di monitoraggio sistematico dei tassi di contaminazione delle emocolture condotto in tutto l’Ospedale. Il monitoraggio viene effettuato mediante l’estrazione trimestrale dei dati dal sistema informatico da parte del personale del laboratorio di microbiologia, che fornisce un report dettagliato a tutti i reparti. Tale report include il numero totale di emocolture inviate, il numero di emocolture contaminate e la percentuale di contaminazione. Questi dati vengono utilizzati come base per analisi e discussioni periodiche con gli operatori sanitari di ciascun setting, coinvolgendo i coordinatori e i direttori delle unità operative.

Il presente studio si è focalizzato sul setting di Dialisi, analizzando i dati relativi al monitoraggio delle emocolture raccolte nel reparto di dialisi dell’ospedale Versilia durante il triennio 2022-2024. L’analisi è stata condotta in collaborazione tra il personale addetto alla prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA), denominato Team AID in Toscana, e il personale clinico del reparto di dialisi. È stato richiesto il supporto del laboratorio di microbiologia per ottenere informazioni dettagliate sui microrganismi identificati come contaminanti, con particolare attenzione alla loro tipologia e frequenza. È stata effettuata un’analisi retrospettiva dei dati forniti dal laboratorio per gli anni 2022, 2023 e 2024. Per ciascun trimestre sono stati analizzati i seguenti parametri:

  • Il numero totale di emocolture inviate dal reparto di dialisi;
  • Il numero di emocolture contaminate;
  • La percentuale di contaminazione;
  • La tipologia e la frequenza dei microrganismi identificati come contaminanti.

RISULTATI

Durante il triennio oggetto di studio (2022-2024), sono state inviate complessivamente 788 emocolture dal reparto di dialisi del Presidio Ospedaliero Versilia. Di queste, 29 campioni (3.68%) sono risultati contaminati, superando leggermente il valore soglia raccomandato dalla letteratura per i prelievi da CVC (≤3%) e collocandosi entro il limite massimo per i set raccolti esclusivamente da CVC (≤5%).

I dati annuali evidenziano un trend significativo:

2022: Il tasso di contaminazione è risultato pari al 6.9%, il valore più elevato del triennio, segnalando una criticità iniziale nel controllo delle contaminazioni.

2023: Si è registrata una diminuzione marcata del tasso di contaminazione, che è sceso al 2.1%, rientrando ampiamente nei limiti raccomandati.

2024: Si è osservato un leggero incremento pari a circa un punto percentuale, con un tasso di contaminazione finale del 3.1%, pur mantenendosi entro i limiti consigliati per i set da CVC.

Come mostrato nel Grafico 1, il tasso di contaminazione nel 2022 era significativamente più alto rispetto agli anni successivi. Nel Grafico 2 sono riportati gli andamenti per singolo trimestre.

Grafico 1. Confronto tasso medio di contaminazione delle emocolture; ANNI 2022-2023-2024

Grafico 2.  Tasso di contaminazione delle emocolture per singolo trimestre; ANNI 2022-2023

Identificazione dei microrganismi contaminant

L’analisi retrospettiva ha consentito di individuare i microrganismi contaminanti più frequentemente riscontrati. Nel complesso, sono stati identificati 29 microrganismi contaminanti, appartenenti principalmente al genere Staphylococcus.

Nel Grafico 3 possiamo vedere la distribuzione dei microorganismi contaminanti identificati.

Grafico 3. Distribuzione Percentuale dei Germi Contaminanti (2022-2024)

CONCLUSIONI

Il monitoraggio della contaminazione delle emocolture è un indicatore cruciale per garantire qualità laboratoristica e sicurezza dei pazienti. Nonostante le emocolture rappresentino il gold standard nella diagnosi delle BSI, la contaminazione rimane un problema rilevante, con potenziali ripercussioni sulla gestione clinica e sull’appropriatezza terapeutica. Il setting dialitico presenta sfide specifiche che spesso ostacolano l’aderenza alle linee guida, le quali raccomandano prelievi simultanei sia da catetere venoso centrale (CVC) sia preferibilmente da vena periferica controlaterale2. Nei pazienti dializzati, però, il patrimonio venoso compromesso e la necessità di riservare un arto per il confezionamento di una fistola arterovenosa (FAV) rendono queste indicazioni difficilmente applicabili.

Nel presente studio, condotto presso il reparto di dialisi dell’Ospedale Versilia (2022-2024), il tasso di contaminazione ha mostrato una significativa riduzione: dal 6,9% nel 2022, al 2,1% nel 2023, stabilizzandosi al 3,1% nel 2024, rimanendo così entro i limiti accettabili per i prelievi da solo CVC (<5%). Questo miglioramento riflette l’efficacia di strategie di monitoraggio e feedback, che hanno permesso di affrontare le criticità iniziali. L’analisi microbiologica ha confermato una predominanza di specie di Staphylococcus, in linea con quanto riportato in letteratura.

Questi risultati sottolineano l’importanza di un approccio diagnostico e gestionale specifico per il setting dialitico, che richiede l’adozione di strategie mirate, come il prelievo dal circuito di dialisi previsto dalle linee guida KDOQI con un intervallo temporale minimo di 15 minuti tra il prelievo da circuito e quello da CVC, e una rigorosa aderenza alle procedure standardizzate. Tali strategie, unite alla formazione continua del personale, diventano strumenti fondamentali per ridurre la percentuale di contaminazione delle emocolture in questo setting, permettendo soprattutto di migliorare la qualità diagnostica, andando a differenziare con precisione le colonizzazioni da CVC, le contaminazioni delle emocolture e le vere e proprie CRBSI.

POSTER

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