Poster025_ID14_CONTROLLO E GESTIONE DEGLI ACCESSI VASCOLARI PER ACUTI: Ruolo dell’Infermiere

Posted by Marco Del Pin on

CONTROLLO E GESTIONE DEGLI ACCESSI VASCOLARI PER ACUTI:
Ruolo dell’Infermiere

Gigliello M1., Garcia A.M.2, Maggi S.2, Fariello A.R.2, Modica C.2, Granados A.2, Mendini A.2, Santoro M.T.2

1 Asl Salerno, DS 69- ODC, Salerno
2 Asl Roma 2, Ospedale Sandro Pertini, Nefrologia e Dialisi, Roma

INTRODUZIONE

L’accesso vascolare è fondamentale per un’emodialisi (HD) efficace, poiché senza un accesso ben funzionante il trattamento non è possibile (Cobo-sanchez et al.,2023). È certamente noto, che gli accessi vascolari attualmente a disposizione sono la fistola arterovenosa e il catetere venoso centrale. Sebbene il confezionamento di una fistola artero-venosa nativa (AVF) sia la forma preferita di accesso permanente, i cateteri venosi centrali (CVC) rimangono l’accesso iniziale per la maggior parte dei pazienti in emodialisi ( Haniel J et al.,2021). Il registro ERA EDTA del 2014 riporta che circa il 70-80% dei pazienti incidenti hanno iniziato il trattamento dialitico in urgenza con un catetere venoso centrale (Nozordij et al.,2014). Lo stesso documento ERA-EDTA del 2021 identificava circa 76.000 nuovi pazienti che iniziavano un trattamento dialitico, ovvero un’incidenza di 145 persone per milione di popolazione, valore nettamente superiore rispetto al 2020 dove l’incidenza era di 128 persone per milione di popolazione (Brittany AB Et al.,2024). Secondo la “National Kidney Foundation” nel 2021 oltre l’85% delle persone che hanno iniziato il trattamento emodialitico lo hanno fatto con un catetere venoso centrale. Inoltre, quasi tre quarti dei soggetti non avevano un accesso definitivo in atto quando hanno iniziato l’emodialisi, un aumento sorprendente rispetto a circa il 65% nel 2018 (Saran R et al., 2020). Da tali numeri si può ben capire che negli ultimi anni il numero di pazienti che necessitano di un trattamento dialitico (in situazioni di urgenza) è nettamente aumentato e questo è dovuto a diversi fattori: età avanzata, diabete mellito, malattie cardiovascolari. Di conseguenza è aumentato l’impegno dell’infermiere nel ridurre le potenziali complicanze legate al device (complicanze infettive, trombotiche, malfunzionamento) per garantire l’efficienza e l’efficacia del trattamento emodialitico.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Gli obiettivi dello studio in oggetto sono stati essenzialmente due:

–    Osservare la frequenza e la tipologia delle complicanze del CVC per emodialisi posizionato in urgenza;

–    Creare un supporto informatico che possa essere di ausilio ai professionisti sanitari nella gestione del device e nella prevenzione delle complicanze.

METODOLOGIA

È stato condotto uno studio osservazionale all’interno del reparto di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale Sandro Pertini di Roma. È stato considerato un arco temporale di 12 mesi (maggio 2023-maggio 2024), durante il quale sono stati osservati 106 pazienti ricoverati in urgenza e che hanno effettuato la loro prima seduta emodialitica e seguiti per un follow-up di un mese. A tutti i pazienti presenti nello studio è stato posizionato un CVC short-term. Il device utilizzato per lo studio è stato un dispositivo in Carbothane, un polimero altamente biocompatibile molto simile al poliuretano con una lunghezza variabile tra i 13 ai 24 cm in base alla sede d’inserzione. I pazienti inclusi nello studio erano pazienti instabili giunti in pronto soccorso per effettuare la loro prima seduta dialitica per poi essere stabilizzati nei reparti di destinazione, oppure erano pazienti già presenti in ospedale che durante il ricovero ospedaliero hanno manifestato un peggioramento della funzionalità renale. I pazienti presenti nello studio avevano un’età media di 69,4 ±3,7 anni ed erano divisi in 59 maschi (56%) e 47 femmine (44%) (tabella 1). I 106 pazienti sono stati stabilizzati dopo la prima seduta dialitica nei rispettivi reparti di degenza: Nefrologia 60 pazienti, Medicina 20 pazienti, Pronto soccorso 12 pazienti, Rianimazione 6 pazienti, Chirurgia generale 5 pazienti, UTIC 3 pazienti. Una volta stabilizzati, tali pazienti sono stati seguiti per circa 30 giorni (tabella 1). Il CVC è stato posizionato nella vena femorale in 61 (57,5 %) pazienti inclusi nello studio mentre nei rimanenti 45 (42,5%) è stato posizionato un CVC giugulare.  49 CVC (46,2 %) sono stati posizionati in radiologia interventistica, 32 (30,2%) in nefrologia, 14 (13,2%) in sala operatoria, 8 (7,5%) in Pronto soccorso, 3 (2,8%) in altri reparti (tabella 1). In tutti i pazienti inclusi nello studio la disinfezione dell’exit-site è avvenuta con clorexidina al 2%, nessun paziente è risultato allergico o intollerante alla Clorexidina. Per la chiusura del lock è stata utilizzata l’eparina sodica. Le medicazioni utilizzate sono state le garze sterili combinate con cerotto in TNT e le medicazioni avanzate trasparenti con retina antiaderente a base di Argento.

Numero totale dei pazienti: 106 Reparto di ricovero: sede di posizionamento del CVC: Reparto di posizionamento del CVC:
Pazienti maschi 59 Nefrologia 60 Vena femorale 61 Radiologia interventistica 49
Pazienti femmine 47 Medicina 20 Vena giugulare 45 Nefrologia 32
Pronto soccorso 12 Sala operatoria 14
Rianimazione 6 Pronto soccorso 8
Chirurgia Generale 5 Altri reparti 3
UTIC 3

Tabella 1 distribuzione dei pazienti e dei relativi device.

 

Inoltre, è stata sviluppata una piattaforma informatizzata denominata “Scheda valutazione CVC short-term” compilabile al letto del paziente attraverso un tablet, un pc portatile o uno smartphone e composta da due parti. La prima presenta una sezione anamnestica (immagine 1), data di nascita, il sesso, il codice del paziente, le comorbidità, il livello di igiene, lo stato cognitivo, e tutte le caratteristiche relative al device, sito di posizionamento, timing, lunghezza, materiale. La seconda parte viene compilata ad ogni seduta emodialitica (immagine 2): regime di asepsi dell’exit-site, il Visual exit score (VES) che ci consente di valutare la presenza di infiammazione, iperemia, fibrina intorno all’exit site; complicanze precoci (come sanguinamenti, ematomi ecc.), il malfunzionamento del device e se presente su quale lume, la chiusura del lock del device, le complicanze tardive.  Grazie a questo score è possibile monitorare in tempo reale le complicanze complessive dei device.

Immagine 1: Prima parte scheda valutazione CVC short- term, sezione anamnestica.

Immagine 2: seconda parte scheda valutazione CVC short- term, monitoraggio durante la seduta dialitica.

RISULTATI

Dai dati del follow up è emerso che in 27 pazienti il CVC short- term è stato sostituito con un CVC long -term (LT), così come ci mostra il grafico numero 1. Per 35 pazienti presenti nello studio è stata confezionata una FAV ed il device posizionato all’ingresso è stato poi rimosso. In 18 pazienti presenti nello studio si è verificata una ripresa della funzionalità renale, 19 pazienti sono deceduti e 10 pazienti sono stati dimessi o trasferiti in altri presidi ospedalieri. Dei 106 pazienti inclusi nello studio 36 (38,2%) hanno mostrato delle complicanze legate al device posizionato. Come è visibile dal grafico 2 la complicanza maggiore è stata il malfunzionamento del CVC che si è presentata in 18 pazienti (52,9%). Per malfunzionamento del CVC si è tenuto conto delle linee guida della “Canadian Society of Nephrology Clinical Practice Guidelines” dove per malfunzionamento  si intende l’impossibilità a mantenere un valore di flusso Sangue (QB) superiore o uguale a 200 mL/min. 7 pazienti su 36  (20,6%)hanno presentato invece un’infezione del CVC (secondo le linee guida K/DOQI si intende  per infezione del CVC la presenza dello stesso germe in emocolture provenienti da CVC e da vena periferica in un paziente sintomatico senza altre fonti apparenti di infezione). 4 (11,6%) pazienti hanno presentato una trombosi venosa profonda (TVP), la quale è stata valutata e diagnosticata attraverso le indagini strumentali, mentre 3 (8,8%) pazienti hanno presentato ematoma della gamba e 2 (5,8%) pazienti sanguinamento dell’exit site. I CVC short- term posizionati all’ingresso sono rimasti in sede in media 17,8 giorni. La maggior parte dei malfunzionamenti del CVC si sono riscontrati su CVC femorali (68,4%); Le complicanze  infettive del CVC si sono presentate in media nella decima giornata dopo il posizionamento del device; le infezioni del CVC si sono presentate per il 57% su CVC femorale mentre il 43% su CVC giugulare; L’ematoma e la TVP si sono verificati prevalentemente su CVC femorali invece  sanguinamenti dell’exit- site si sono presentati su device giugulari.

Grafico 1: follow up dei pazienti

 

Grafico 2: Complicanze legate al posizionamento del CVC Short- term

 

DISCUSSIONE

L’utilizzo dei CVC per emodialisi in urgenza è gravato da un’elevata incidenza di complicanze. Un’ assistenza infermieristica adeguata unita alla pratica basata sull’evidenza è fondamentale per garantire un trattamento emodialitico efficiente, ma soprattutto per ridurre le varie complicanze legate al device.  Inoltre, la creazione di un supporto informatico potrebbe fornire le basi per identificare uno “score diagnostico” in grado non solo di monitorare tempestivamente le varie complicanze ma anche valutare il rischio di insorgenza delle stesse. Certamente sarebbe necessario effettuare uno studio più approfondito prendendo in considerazione una popolazione più ampia. Il limite principale dello studio in oggetto, infatti, è il numero esiguo dei pazienti osservati. Bisognerebbe prendere in considerazione molti più pazienti, includendo magari diversi centri di studio, per un periodo più lungo. È opportuno, inoltre, introdurre la scheda informatizzata all’interno della pratica clinica e verificare la sua complessiva efficacia nel prevenire e controllare le varie complicanze che potrebbero instaurarsi.

CONCLUSIONI

Dai risultati ottenuti da questo breve studio deduciamo che il malfunzionamento e le infezioni del CVC sono le complicanze che si instaurano con maggior frequenza. Sicuramente il CVC giugulare è risultato essere migliore rispetto al CVC femorale e quindi  il suo impianto è da preferirsi rispetto al CVC femorale in termini di funzionamento, prevenzione delle infezioni e TVP. Siamo certi che la scheda valutazione CVC Short-term potrà essere un valido supporto per l’assistenza infermieristica in quanto ci permetterà di poter attivare i necessari correttivi per la salute del paziente, l’ottimizzazione del lavoro e la gestione delle risorse.

Considerazioni etiche

Tutte le procedure dello studio sono state effettuate in accordo con gli standard etici dell’ “Institutional  Research Committee” e con la dichiarazione di Helsinky (1964) e i suoi successivi emendamenti o norme etiche comparabili.

POSTER

BIBLIOGRAFIA

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