LA CLEARANCE IN RELAZIONE AD UN DIVERSO POSIZIONAMENTO DEGLI AGHI NEL PAZIENTE EMODIALIZZATO:
Case Report
Grazia Petruzzelli1, Giuseppe Petruzzelli2, Tiziana Piccolo3.
1Infermiere libero professionista
2Infermiere specialista nell’unità di Dialisi presso l’ospedale Mons. Dimiccoli di Barletta
3Direttore dell’U.O.C. di Nefrologia e Dialisi presso l’ospedale Mons. Dimiccoli di Barletta
INTRODUZIONE
Nel paziente emodializzato è importante valutare periodicamente una serie di parametri, indicatori dell’effettiva efficacia della terapia dialitica cui il paziente si sottopone con cadenza bi, tri o quadri settimanale, a seconda dei casi e delle necessità cliniche del singolo. Proprio per questo motivo, questo tipo di pazienti vengono sottoposti ciclicamente a prelievi ematici per il monitoraggio e l’eventuale correzione di possibili variazioni di una serie di valori ematochimici, i quali, in caso di approccio terapeutico inadeguato, risulterebbero, in maniera più o meno importante, mossi dai range di normalità.
Esiste, però, un altro elemento che in ambito clinico consente di comprendere effettivamente come il paziente stia dializzando, e quindi il suo grado di depurazione. Questo elemento è la Clearance dialitica, ovvero un indicatore che fa riferimento alla quantità di sangue, o plasma, depurata da una determinata sostanza nell’unità di tempo. Più precisamente, in ambito dialitico la Clearance fa riferimento alla quantità di sangue trattato nell’unità di tempo cui viene sottratto l’azoto disciolto al suo interno; si fa, quindi, riferimento all’azotemia del paziente. Tale valore risulta essere facilmente valutabile in quanto viene restituito direttamente dal rene artificiale cui il paziente è connesso ed è, ovviamente, strettamente correlato ad una serie di specificità quali: il tipo di trattamento emodialitico cui il paziente è sottoposto come da prescrizione medica, nonché le dimensioni, e quindi la superficie, del filtro usato. Insieme a questi due aspetti è, inoltre, imprescindibile andare a valutare anche lo stato di salute ed il livello di funzionalità dell’accesso utilizzato, specialmente qualora si faccia riferimento ad una Fistola Artero Venosa.
OBIETTIVO
A testimonianza del fatto che la Clearance non è solo ed esclusivamente correlata a fattori quali la procedura dialitica eseguita e la capacità funzionale della Fistola, è stato preso in esame un caso clinico individuato presso il centro Dialisi dell’Ospedale Monsignor Dimiccoli di Barletta. Il paziente in questione, uomo, 60 anni di età, con IRC in trattamento emodialitico, ha a disposizione come accesso vascolare una Fistola Artero Venosa nativa di circa un anno con una portata (Qa) pari a 1800ml/min, documentato dallo specialista. Durante le sedute emodialitiche si nota come il valore della Clearance restituito dal rene artificiale cui il paziente è connesso, risulti essere inferiore rispetto ai parametri di riferimento (>200ml/min con un Qb di 300ml/min); viene, per cui, preso nota di quelli che sono i punti in corrispondenza dei quali vengono di consueto posizionati gli aghi, quello arterioso e quello venoso, per la connessione del paziente al rene artificiale. In seguito alla constatazione della suddetta anomalia si opta, dopo aver eseguito un accurato esame obbiettivo dell’area corrispondente al decorso del vaso arterializzato, con esito negativo, per il posizionamento dei due aghi in sedi alternative rispetto a quelle abitudinariamente utilizzate. Precedentemente, infatti, l’ago arterioso veniva posizionato lungo il decorso della Vena Cefalica, nel terzo tratto intermedio dell’avambraccio, mentre l’ago venoso veniva posizionato lungo il decorso della Vena Mediana Basilica, in corrispondenza della Fossa Cubitale. Nell’ottica di apprezzare una variazione della Clearance dialitica, l’ago arterioso continua ad essere posizionato lungo il decorso della Vena Cefalica, in corrispondenza del terzo tratto intermedio dell’avambraccio, mentre, l’ago venoso viene posizionato lungo il decorso della Vena Cefalica, in corrispondenza del terzo tratto intermedio del braccio. Si specifica che in entrambi i casi, sia l’ago venoso che quello arterioso, sono stati posizionati in modalità bevel up, in direzione anterograda.
RISULTATI
In seguito al tentativo di variare la sede della veni puntura, è effettivamente stato apprezzato uno spostamento in positivo relativamente al valore della Clearance dialitica restituita dal monitor. Il paziente è stato poi sottoposto ad una consulenza eseguita da parte del medico specialista il quale, in seguito a controllo ecografico, ha riscontrato un’iperplasia dell’intima vascolare in corrispondenza dell’area ove precedentemente veniva posizionato l’ago venoso, anomalia presumibilmente responsabile di un disturbo del deflusso ematico che si è tradotto in un’alterazione importante della Clearance.
IMMAGINI
CONCLUSIONI
Grazie all’attenzione posta dall’infermiere nei confronti del valore della Clearance dialitica restituita dal monitor, è stato possibile rilevare un’anomalia relativamente alla capacità funzionale della fistola che alterava in maniera significativa l’efficacia terapeutica delle sedute dialitiche. Ciò permette di comprendere come, non sempre, l’avere a che fare con una fistola apparentemente normo funzionante e con una buona portata equivale a garantire al paziente un’adeguata dose dialitica, pur riuscendo a raggiungere 300ml/min di Qb.
Da qui l’importanza di valutare costantemente, durante le varie sedute dialitiche, non solo il come si presenta l’accesso utilizzato per la procedura, ed in questo caso si fa riferimento ad una fistola Artero Venosa nativa, tramite l’esecuzione dell’esame obbiettivo (comprendente la fase di ispezione, palpazione ed auscultazione dell’area di interesse), ma ciò deve essere associato ad un attento monitoraggio di una serie di parametri, specchio dell’effettiva dose dialitica che viene somministrata al paziente nel corso della seduta stessa, nonché indicatori indiretti della capacità funzionale dell’accesso, tra cui, per l’appunto, la Clearance dialitica.
POSTER
BIBLIOGRAFIA
- Schneditz D, Ribitsch W, Keane D.F, Intradialytic techniques for automatic and everyday access monitoring, Epub 2023 Jun 27